Evidence Package

KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Evidence ID

EVD-CLM-2026-00226

Claim ID

CLM-2026-00226

Kasus Verifikasi

CASE-2026-00056

Dibuat

19 Okt 2026 • 19.43.53

MEDIUMBARUMODE DEMO — DATA SINTETIS

30/ 100

SKOR PRIORITAS

Rumah Sakit

RSIA Cahaya Husada

Jawa Tengah • Kelas B

Ringkasan Eksekutif

Sistem menemukan 2 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00226 di RSIA Cahaya Husada. Kewajaran harga perlu ditinjau: Harga satuan Rp 4.243.981 berada di atas harga acuan Rp 2.500.000 (selisih Rp 1.743.981 per satuan). Intensitas layanan berada di atas rumah sakit sejenis. Skor prioritas 30/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

1. Ringkasan Klaim

Data klaim sintetis yang sedang ditinjau.

ID Klaim: CLM-2026-00226
ID Pasien: PT-******4109
Rumah sakit: RSIA Cahaya Husada (RS-H-014)
Layanan: Alat Bantu Dengar
Tanggal layanan: 16 September 2026
Kuantitas: 2
Nilai klaim: Rp 8.487.962
Baris agregat harian: Tidak

2. Rule yang Terpicu

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta bobot skornya.

PRICE-001: Harga di Atas Acuan — Harga satuan Rp 4.243.981 berada di atas harga acuan Rp 2.500.000 (selisih Rp 1.743.981 per satuan). (+20)
PEER-001: Perbandingan Rumah Sakit Sejenis — Intensitas layanan 0.0105 berada 1.7× di atas median rumah sakit sejenis (0.0062). (+10)

3. Data Kapasitas

Kapasitas harian Alat Bantu Dengar berdasarkan sumber daya terkonfigurasi.

Tempat tidur: 250 TT
Dokter: 76 orang
Fisioterapis: 6 orang
Mesin cuci darah: 11 unit
Shift cuci darah / hari: 3 shift
Kapasitas fisioterapi: 48 sesi/hari
Kapasitas hemodialisis: 33 sesi/hari
Status kapasitas untuk klaim ini: Dalam kapasitas

4. Data Sensor

Simulasi telemetri mesin. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Data sensor: Tidak tersedia untuk periode ini

5. Perbandingan Peer

Perbandingan hanya dengan rumah sakit kelas dan layanan yang sejenis.

Peer group: Kelas B • ALAT_BANTU_DENGAR
Volume layanan: 6
Kapasitas 30 hari: 570
Intensitas rumah sakit: 0.0105
Median peer: 0.0062
Rasio terhadap peer: 1.69×

6. Referensi Aturan

Knowledge base lokal prototype (RAG sederhana berbasis kata kunci).

Tarif Acuan Internal (sintetis): Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
Metodologi Peer Group Prototype: Perbandingan hanya dilakukan terhadap rumah sakit dengan kelas dan wilayah yang sama, dinormalisasi terhadap jumlah tempat tidur.

7. Timeline

Jejak aktivitas sistem dan petugas untuk klaim ini.

Timeline: Belum ada aktivitas tercatat.

8. Ringkasan Bukti (AI Deterministik)

Ringkasan disusun oleh service deterministik, bukan model generatif.

Ringkasan: Sistem menemukan 2 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00226 di RSIA Cahaya Husada. Kewajaran harga perlu ditinjau: Harga satuan Rp 4.243.981 berada di atas harga acuan Rp 2.500.000 (selisih Rp 1.743.981 per satuan). Intensitas layanan berada di atas rumah sakit sejenis. Skor prioritas 30/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

9. Riwayat Keputusan

Keputusan manusia yang tercatat (human-in-the-loop).

Multi-Agent Trace (Simulasi Arsitektur)

Arsitektur EvidenceAgentService dengan implementasi mock deterministik. Dirancang agar mudah diganti dengan API LLM tanpa mengubah pemanggil.

Claim Agent

Klaim CLM-2026-00226 (Alat Bantu Dengar) pada RSIA Cahaya Husada dengan nilai Rp 8.487.962.

Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms

Capacity Agent

Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.

Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms

Sensor Agent

Tidak ditemukan mesin OFFLINE/STANDBY pada periode klaim.

Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms

Rule Agent

2 aturan terpicu dengan total skor 30/100 (MEDIUM).

Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms

Policy Agent

2 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.

Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms

Peer Agent

Intensitas layanan rumah sakit 0.0105 dibanding median peer 0.0062 (1.7×).

Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms

Summary Agent

Ringkasan bukti dibuat untuk 2 rule terpicu.

Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Referensi Aturan (RAG Lokal)

Tarif Acuan Internal (sintetis)TERSEDIA

Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.

Metodologi Peer Group PrototypeTERSEDIA

Perbandingan hanya dilakukan terhadap rumah sakit dengan kelas dan wilayah yang sama, dinormalisasi terhadap jumlah tempat tidur.

Riwayat Keputusan

Human-in-the-loop — keputusan petugas.

Belum ada keputusan dicatat. Petugas dapat mencatat keputusan melalui halaman Detail Klaim atau Daftar Periksa.

Jejak Audit

Belum ada aktivitas audit untuk klaim ini.

Rincian Klaim

ID Pasien: PT-******4109
Layanan: Alat Bantu Dengar
Tanggal: 16 September 2026
Nilai: Rp 8.487.962

Rule yang terpicu

PRICE-001

MEDIUM+20

Harga satuan Rp 4.243.981 berada di atas harga acuan Rp 2.500.000 (selisih Rp 1.743.981 per satuan).

PEER-001

LOW+10

Intensitas layanan 0.0105 berada 1.7× di atas median rumah sakit sejenis (0.0062).

Paket bukti ini dihasilkan oleh prototype dengan data sintetis. Sistem tidak menyatakan adanya fraud dan tidak menolak klaim secara otomatis. Keputusan akhir tetap berada pada petugas verifikasi manusia. Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.