Aturan Deteksi
Rule Engine & Kebijakan
Seluruh aturan deterministik yang digunakan sistem. Data yang sama dengan aturan yang sama selalu menghasilkan hasil yang sama. Setiap keputusan dapat dijelaskan.
Total Rule
8
Semua aktif
Skor Maksimum
100
Batas atas skor prioritas
Dokumen Referensi
7
Knowledge base lokal
Deterministik
Ya
Tanpa AI untuk penilaian
Skor adalah penjumlahan bobot rule yang terpicu, dibatasi maksimum 100.
0–29
Rentang skor prioritas
30–59
Rentang skor prioritas
60–79
Rentang skor prioritas
80–100
Rentang skor prioritas
Kapasitas
Memeriksa apakah volume klaim fisioterapi pada satu hari melebihi kapasitas nyata tenaga fisioterapis rumah sakit.
Threshold
Klaim harian > (jumlah fisioterapis × sesi maksimal per fisioterapis per hari)
Rumus
selisih = klaim_harian − (fisioterapis × 8)
Contoh
4 fisioterapis × 8 sesi = 32 sesi/hari. Klaim 75 sesi/hari → 43 sesi di atas kapasitas.
Data yang digunakan
Sumber / Referensi
Kapasitas
Memeriksa apakah volume klaim hemodialisis pada satu hari melebihi kapasitas mesin dan shift rumah sakit.
Threshold
Klaim harian > (jumlah mesin × jumlah shift per hari)
Rumus
selisih = klaim_harian − (mesin × 3)
Contoh
8 mesin × 3 shift = 24 sesi/hari. Klaim 40 sesi → 16 sesi di atas kapasitas.
Data yang digunakan
Sumber / Referensi
Duplikasi
Mendeteksi kombinasi pasien, layanan, dan tanggal yang sama muncul lebih dari satu kali dalam periode klaim.
Threshold
jumlah kemunculan (pasien + layanan + tanggal) > 1
Rumus
count(group by patientRef, serviceType, serviceDate) > 1
Contoh
PT-******4821 dengan fisioterapi pada 2026-10-05 muncul 2 kali → indikasi klaim berulang.
Data yang digunakan
Sumber / Referensi
Duplikasi
Mendeteksi klaim yang identik dengan klaim sebelumnya yang statusnya sudah dibayar.
Threshold
terdapat klaim identik dengan referensi yang sudah dibayar
Rumus
exists(claim.paidReferenceId ∈ claims[previouslyPaid])
Contoh
Klaim sesi hemodialisis yang sama diajukan kembali setelah dibayar sebelumnya.
Data yang digunakan
Sumber / Referensi
Kewajaran Harga
Membandingkan harga satuan klaim dengan harga acuan sintetis untuk jenis layanan yang sama.
Threshold
harga_satuan_klaim > harga_acuan
Rumus
selisih = (harga_klaim − harga_acuan) × kuantitas
Contoh
Fisioterapi klaim Rp200.000/sesi sedangkan acuan Rp150.000/sesi.
Data yang digunakan
Sumber / Referensi
Masa Penggantian
Memeriksa pengajuan penggantian alat bantu sebelum masa penggantian minimum terpenuhi.
Threshold
jarak waktu sejak klaim alat sebelumnya < masa penggantian minimum
Rumus
selisih_tahun = tahun_klaim_baru − tahun_klaim_sebelumnya; trigger jika < 5
Contoh
Alat bantu dengar masa penggantian 5 tahun, diklaim kembali setelah 2 tahun.
Data yang digunakan
Sumber / Referensi
Perbandingan Peer
Membandingkan intensitas layanan rumah sakit dengan rumah sakit sejenis (kelas dan wilayah sama), bukan dengan rumah sakit besar.
Threshold
rasio volume layanan per tempat tidur > median peer × 1.5
Rumus
rasio = klaim_layanan / tempat_tidur; trigger jika rasio > 1.5 × median_peer
Contoh
Rumah sakit kelas C dengan volume hemodialisis jauh di atas peer kelas C sejenis.
Data yang digunakan
Sumber / Referensi
Ketidaksesuaian IoT
Membandingkan klaim pada suatu periode dengan simulasi telemetri mesin. Mesin OFFLINE/STANDBY pada periode klaim merupakan potensi ketidaksesuaian.
Threshold
terdapat klaim pada periode dengan mesin berstatus OFFLINE atau STANDBY
Rumus
trigger jika count(klaim_periode) > 0 AND exists(mesin OFFLINE/STANDBY)
Contoh
Mesin 3 OFFLINE, Mesin 5 STANDBY, Mesin 7 OFFLINE ketika terdapat klaim hemodialisis.
Data yang digunakan
Sumber / Referensi
Prototype menggunakan knowledge base lokal sederhana berbasis kata kunci. Referensi peraturan resmi yang teksnya belum tersedia ditandai secara eksplisit agar tidak ada kutipan hukum yang dikarang.
Kementerian Kesehatan RI • 2019
Referensi resmi belum tersedia dalam prototype.
Kementerian Kesehatan RI • 2023
Referensi resmi belum tersedia dalam prototype.
KlaimSense (sintetis) • 2026
Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
KlaimSense (sintetis) • 2026
Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
KlaimSense (sintetis) • 2026
Klaim dengan kombinasi pasien, layanan, dan tanggal yang sama tidak boleh diajukan lebih dari satu kali.
KlaimSense (sintetis) • 2026
Perbandingan hanya dilakukan terhadap rumah sakit dengan kelas dan wilayah yang sama, dinormalisasi terhadap jumlah tempat tidur.
KlaimSense (sintetis) • 2026
Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.