Evidence Package

KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Evidence ID

EVD-CLM-2026-00123

Claim ID

CLM-2026-00123

Kasus Verifikasi

CASE-2026-00149

Dibuat

19 Okt 2026 • 15.36.56

CRITICALDALAM PEMERIKSAANMODE DEMO — DATA SINTETIS

90/ 100

SKOR PRIORITAS

Rumah Sakit

RS Sehat Sentosa

DKI Jakarta • Kelas B

Ringkasan Eksekutif

Sistem menemukan 3 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00123 di RS Sehat Sentosa. Kapasitas layanan terlampaui: Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 43 sesi/hari. Kewajaran harga perlu ditinjau: Harga satuan Rp 200.000 berada di atas harga acuan Rp 150.000 (selisih Rp 50.000 per satuan). Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Skor prioritas 90/100 (CRITICAL). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

1. Ringkasan Klaim

Data klaim sintetis yang sedang ditinjau.

ID Klaim: CLM-2026-00123
ID Pasien: PT-******4821
Rumah sakit: RS Sehat Sentosa (RS-H-001)
Layanan: Fisioterapi
Tanggal layanan: 5 Oktober 2026
Kuantitas: 75
Nilai klaim: Rp 15.000.000
Baris agregat harian: Ya

2. Rule yang Terpicu

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta bobot skornya.

CAP-001: Kapasitas Fisioterapi — Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 43 sesi/hari. (+40)
PRICE-001: Harga di Atas Acuan — Harga satuan Rp 200.000 berada di atas harga acuan Rp 150.000 (selisih Rp 50.000 per satuan). (+20)
IO-001: Ketidaksesuaian Klaim dengan Data Sensor — Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 3 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim. (+30)

3. Data Kapasitas

Kapasitas harian Fisioterapi berdasarkan sumber daya terkonfigurasi.

Tempat tidur: 240 TT
Dokter: 48 orang
Fisioterapis: 4 orang
Mesin cuci darah: 8 unit
Shift cuci darah / hari: 3 shift
Kapasitas fisioterapi: 32 sesi/hari
Kapasitas hemodialisis: 24 sesi/hari
Status kapasitas untuk klaim ini: Melebihi kapasitas

4. Data Sensor

Simulasi telemetri mesin. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Periode: 2026-10-05
Mesin dipantau: 8 unit
HD-01: THERAPY • 1669 W • 6.84 A • tanda tangan valid
HD-02: THERAPY • 1542 W • 6.67 A • tanda tangan valid
HD-03: OFFLINE • 25 W • 0.03 A • tanda tangan valid
HD-04: THERAPY • 1396 W • 6.74 A • tanda tangan valid
HD-05: STANDBY • 279 W • 1.29 A • tanda tangan valid
HD-06: THERAPY • 1540 W • 6.95 A • tanda tangan tidak valid
HD-07: OFFLINE • 16 W • 0.05 A • tanda tangan valid
HD-08: THERAPY • 1418 W • 6.76 A • tanda tangan valid

5. Perbandingan Peer

Perbandingan hanya dengan rumah sakit kelas dan layanan yang sejenis.

Peer group: Kelas B • FISIOTERAPI
Volume layanan: 86
Kapasitas 30 hari: 960
Intensitas rumah sakit: 0.0896
Median peer: 0.0150
Rasio terhadap peer: 5.97×

6. Referensi Aturan

Knowledge base lokal prototype (RAG sederhana berbasis kata kunci).

Konfigurasi Kapasitas Prototype: Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
Tarif Acuan Internal (sintetis): Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
Simulasi IoT/Edge AI Prototype: Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

7. Timeline

Jejak aktivitas sistem dan petugas untuk klaim ini.

13:24:00: KlaimSense Rule Engine — Sistem mendeteksi CAP-001
13:24:00: KlaimSense Rule Engine — Sistem mendeteksi PRICE-001
13:24:00: KlaimSense Rule Engine — Sistem mendeteksi IO-001
13:24:30: KlaimSense Rule Engine — Skor prioritas dibuat
13:25:00: EvidenceAgentService (mock) — Evidence package dibuat

8. Ringkasan Bukti (AI Deterministik)

Ringkasan disusun oleh service deterministik, bukan model generatif.

Ringkasan: Sistem menemukan 3 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00123 di RS Sehat Sentosa. Kapasitas layanan terlampaui: Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 43 sesi/hari. Kewajaran harga perlu ditinjau: Harga satuan Rp 200.000 berada di atas harga acuan Rp 150.000 (selisih Rp 50.000 per satuan). Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Skor prioritas 90/100 (CRITICAL). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

9. Riwayat Keputusan

Keputusan manusia yang tercatat (human-in-the-loop).

Multi-Agent Trace (Simulasi Arsitektur)

Arsitektur EvidenceAgentService dengan implementasi mock deterministik. Dirancang agar mudah diganti dengan API LLM tanpa mengubah pemanggil.

Claim Agent

Klaim CLM-2026-00123 (Fisioterapi) pada RS Sehat Sentosa dengan nilai Rp 15.000.000.

Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms

Capacity Agent

Terdapat pelanggaran kapasitas: Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 43 sesi/hari.

Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms

Sensor Agent

Potensi ketidaksesuaian: HD-03 OFFLINE, HD-05 STANDBY, HD-07 OFFLINE pada periode klaim.

Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms

Rule Agent

3 aturan terpicu dengan total skor 90/100 (CRITICAL).

Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms

Policy Agent

3 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.

Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms

Peer Agent

Intensitas layanan rumah sakit 0.0896 dibanding median peer 0.0150 (6.0×).

Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms

Summary Agent

Ringkasan bukti dibuat untuk 3 rule terpicu.

Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Referensi Aturan (RAG Lokal)

Konfigurasi Kapasitas PrototypeTERSEDIA

Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.

Tarif Acuan Internal (sintetis)TERSEDIA

Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.

Simulasi IoT/Edge AI PrototypeTERSEDIA

Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Riwayat Keputusan

Human-in-the-loop — keputusan petugas.

Belum ada keputusan dicatat. Petugas dapat mencatat keputusan melalui halaman Detail Klaim atau Daftar Periksa.

Jejak Audit

Evidence package dibuat
05 Okt 2026 • 13.25.00 • EvidenceAgentService (mock)
- → EVD-CLM-2026-00123
Skor prioritas dibuat
05 Okt 2026 • 13.24.30 • KlaimSense Rule Engine
- → 90/100 (CRITICAL)
Sistem mendeteksi CAP-001
05 Okt 2026 • 13.24.00 • KlaimSense Rule Engine
- → TERPICU
Sistem mendeteksi PRICE-001
05 Okt 2026 • 13.24.00 • KlaimSense Rule Engine
- → TERPICU
Sistem mendeteksi IO-001
05 Okt 2026 • 13.24.00 • KlaimSense Rule Engine
- → TERPICU

Rincian Klaim

ID Pasien: PT-******4821
Layanan: Fisioterapi
Tanggal: 5 Oktober 2026
Nilai: Rp 15.000.000

Rule yang terpicu

CAP-001

HIGH+40

Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 43 sesi/hari.

PRICE-001

MEDIUM+20

Harga satuan Rp 200.000 berada di atas harga acuan Rp 150.000 (selisih Rp 50.000 per satuan).

IO-001

HIGH+30

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 3 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

Paket bukti ini dihasilkan oleh prototype dengan data sintetis. Sistem tidak menyatakan adanya fraud dan tidak menolak klaim secara otomatis. Keputusan akhir tetap berada pada petugas verifikasi manusia. Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.