DKI Jakarta • Kelas B • 240 tempat tidur
Claim ID
CLM-2026-00123
Kasus Verifikasi
CASE-2026-00149
Petugas
Petugas BPJS — Rina A. (Demo)
3 rule terpicu
ID Pasien
PT-******4821
Layanan
Fisioterapi
Tanggal Layanan
5 Oktober 2026
Nilai Klaim
Rp 15.000.000
- ID Pasien
- PT-******4821
- Layanan
- Fisioterapi
- Tanggal
- 5 Oktober 2026
- Kuantitas
- 75 sesi
- Harga Satuan
- Rp 200.000
- Nilai
- Rp 15.000.000
- Baris Agregat Harian
- Ya
- Status Pembayaran Sebelumnya
- Belum dibayar
- Deskripsi
- Baris klaim agregat harian fisioterapi — data sintetis
Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta nilai aktual dan nilai batas.
Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 43 sesi/hari.
Nilai Aktual
75sesi/hari
Nilai Batas
32sesi/hari
Selisih
43sesi/hari
- Kapasitas harian:32 sesi/hari
- Sumber daya:4 fisioterapis × 8 sesi/hari
- Klaim harian (agregat):75 sesi/hari
- Jumlah baris klaim:1 baris
- Selisih:43 sesi/hari
Sumber: Konfigurasi Kapasitas Prototype; Permenkes No. 16 Tahun 2019 (referensi belum tersedia)
Harga satuan Rp 200.000 berada di atas harga acuan Rp 150.000 (selisih Rp 50.000 per satuan).
Nilai Aktual
200000Rp/satuan
Nilai Batas
150000Rp/satuan
Selisih
50000Rp/satuan
- Harga satuan klaim:Rp 200.000
- Harga acuan:Rp 150.000
- Kuantitas:75 sesi
- Selisih nilai:Rp 3.750.000
Sumber: Tarif Acuan Internal (sintetis)
Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 3 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.
Nilai Aktual
3mesin
Nilai Batas
0mesin
Selisih
—mesin
- Periode klaim:2026-10-05
- Total mesin dipantau:8 mesin
- Mesin OFFLINE/STANDBY:HD-03: OFFLINE, HD-05: STANDBY, HD-07: OFFLINE
- Klaim pada periode:3 klaim
- Integritas tanda tangan:Terdapat tanda tangan tidak valid
Sumber: Prototype: Simulasi IoT/Edge AI
Perhitungan ditampilkan terbuka, tidak disembunyikan.
Skor adalah penjumlahan bobot rule yang terpicu (deterministik).
Perbandingan kapasitas harian nyata rumah sakit dengan volume klaim pada tanggal layanan.
Tempat tidur
240TT
Fisioterapis
4orang
Mesin cuci darah
8unit
Simulasi telemetri mesin cuci darah pada 5 Oktober 2026. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.
Simulasi Edge AI — akurasi simulasi 97.8% • rata-rata keyakinan 98.4% • kesesuaian prediksi 100%. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.
- TERSEDIAKonfigurasi Kapasitas Prototype
Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
- TERSEDIATarif Acuan Internal (sintetis)
Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
- TERSEDIASimulasi IoT/Edge AI Prototype
Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.
Disusun oleh EvidenceAgentService (mock deterministik) — 7 agen.
Sistem menemukan 3 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00123 di RS Sehat Sentosa. Kapasitas layanan terlampaui: Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 43 sesi/hari. Kewajaran harga perlu ditinjau: Harga satuan Rp 200.000 berada di atas harga acuan Rp 150.000 (selisih Rp 50.000 per satuan). Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Skor prioritas 90/100 (CRITICAL). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.
Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.
Jejak agen (deterministik)
- Claim Agent
Klaim CLM-2026-00123 (Fisioterapi) pada RS Sehat Sentosa dengan nilai Rp 15.000.000.
Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms
- Capacity Agent
Terdapat pelanggaran kapasitas: Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 43 sesi/hari.
Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms
- Sensor Agent
Potensi ketidaksesuaian: HD-03 OFFLINE, HD-05 STANDBY, HD-07 OFFLINE pada periode klaim.
Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms
- Rule Agent
3 aturan terpicu dengan total skor 90/100 (CRITICAL).
Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms
- Policy Agent
3 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.
Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms
- Peer Agent
Intensitas layanan rumah sakit 0.0896 dibanding median peer 0.0150 (6.0×).
Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms
- Summary Agent
Ringkasan bukti dibuat untuk 3 rule terpicu.
Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms
Setiap keputusan memerlukan konfirmasi dan dicatat pada audit log.
Rule yang tidak terpicu tetap ditampilkan agar hasil pemeriksaan dapat dijelaskan secara utuh.