DKI Jakarta • Kelas B • 240 tempat tidur
Claim ID
CLM-2026-00131
Kasus Verifikasi
CASE-2026-00153
Petugas
Belum ditugaskan
3 rule terpicu
ID Pasien
PT-******3390
Layanan
Hemodialisis / Cuci Darah
Tanggal Layanan
3 Oktober 2026
Nilai Klaim
Rp 450.000
- ID Pasien
- PT-******3390
- Layanan
- Hemodialisis / Cuci Darah
- Tanggal
- 3 Oktober 2026
- Kuantitas
- 1 sesi
- Harga Satuan
- Rp 450.000
- Nilai
- Rp 450.000
- Baris Agregat Harian
- Tidak
- Status Pembayaran Sebelumnya
- Belum dibayar
- Deskripsi
- Sesi cuci darah (1 sesi) — data sintetis
Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta nilai aktual dan nilai batas.
Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini.
Nilai Aktual
2kemunculan
Nilai Batas
1kemunculan
Selisih
1kemunculan
- Referensi pasien:PT-******3390
- Layanan:Hemodialisis / Cuci Darah
- Tanggal:2026-10-03
- Jumlah kemunculan:2×
- ID klaim terkait:CLM-2026-00130, CLM-2026-00131
Sumber: Prototype: Aturan Anti-Duplikasi
Intensitas layanan 0.0625 berada 2.0× di atas median rumah sakit sejenis (0.0317).
Nilai Aktual
0.0625rasio
Nilai Batas
0.0476rasio
Selisih
0.0149rasio
- Peer group:Kelas B • HEMODIALISIS
- Volume layanan (30 hari):45 sesi
- Intensitas per kapasitas:0.0625
- Median peer:0.0317
- Jumlah peer:13 rumah sakit
Sumber: Prototype: Metodologi Peer Group
Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 4 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.
Nilai Aktual
4mesin
Nilai Batas
0mesin
Selisih
—mesin
- Periode klaim:2026-10-03
- Total mesin dipantau:8 mesin
- Mesin OFFLINE/STANDBY:HD-02: STANDBY, HD-03: OFFLINE, HD-06: STANDBY, HD-08: STANDBY
- Klaim pada periode:3 klaim
- Integritas tanda tangan:Semua tanda tangan valid
Sumber: Prototype: Simulasi IoT/Edge AI
Perhitungan ditampilkan terbuka, tidak disembunyikan.
Skor adalah penjumlahan bobot rule yang terpicu (deterministik).
Simulasi telemetri mesin cuci darah pada 3 Oktober 2026. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.
Simulasi Edge AI — akurasi simulasi 97.8% • rata-rata keyakinan 96.4% • kesesuaian prediksi 100%. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.
- TERSEDIAKonfigurasi Kapasitas Prototype
Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
- TERSEDIATarif Acuan Internal (sintetis)
Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
- TERSEDIAMetodologi Peer Group Prototype
Perbandingan hanya dilakukan terhadap rumah sakit dengan kelas dan wilayah yang sama, dinormalisasi terhadap jumlah tempat tidur.
- TERSEDIAAturan Anti-Duplikasi Prototype
Klaim dengan kombinasi pasien, layanan, dan tanggal yang sama tidak boleh diajukan lebih dari satu kali.
- TERSEDIASimulasi IoT/Edge AI Prototype
Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.
Disusun oleh EvidenceAgentService (mock deterministik) — 7 agen.
Sistem menemukan 3 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00131 di RS Sehat Sentosa. Terdapat indikasi klaim berulang: Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini. Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Intensitas layanan berada di atas rumah sakit sejenis. Skor prioritas 70/100 (HIGH). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.
Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.
Jejak agen (deterministik)
- Claim Agent
Klaim CLM-2026-00131 (Hemodialisis / Cuci Darah) pada RS Sehat Sentosa dengan nilai Rp 450.000.
Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms
- Capacity Agent
Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.
Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms
- Sensor Agent
Potensi ketidaksesuaian: HD-02 STANDBY, HD-03 OFFLINE, HD-06 STANDBY, HD-08 STANDBY pada periode klaim.
Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms
- Rule Agent
3 aturan terpicu dengan total skor 70/100 (HIGH).
Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms
- Policy Agent
5 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.
Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms
- Peer Agent
Intensitas layanan rumah sakit 0.0625 dibanding median peer 0.0317 (2.0×).
Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms
- Summary Agent
Ringkasan bukti dibuat untuk 3 rule terpicu.
Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms
Setiap keputusan memerlukan konfirmasi dan dicatat pada audit log.
Rule yang tidak terpicu tetap ditampilkan agar hasil pemeriksaan dapat dijelaskan secara utuh.