KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Daftar Periksa Lihat Evidence Package

RSIA Prima Sentosa

Sumatera Utara • Kelas B • 334 tempat tidur

MEDIUMBARU

Claim ID

CLM-2026-00176

Kasus Verifikasi

CASE-2026-00041

Petugas

Belum ditugaskan

50/ 100

SKOR PRIORITAS

2 rule terpicu

ID Pasien

PT-******9073

Layanan

Hemodialisis / Cuci Darah

Tanggal Layanan

1 Oktober 2026

Nilai Klaim

Rp 1.648.881

Informasi Klaim

ID Pasien: PT-******9073
Layanan: Hemodialisis / Cuci Darah
Tanggal: 1 Oktober 2026
Kuantitas: 3 sesi
Harga Satuan: Rp 549.627
Nilai: Rp 1.648.881
Baris Agregat Harian: Tidak
Status Pembayaran Sebelumnya: Belum dibayar
Deskripsi: Sesi cuci darah (3 sesi) — data sintetis

Mengapa Ditandai?

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta nilai aktual dan nilai batas.

PRICE-001Kewajaran Harga

MEDIUM+20

Harga satuan Rp 549.627 berada di atas harga acuan Rp 450.000 (selisih Rp 99.627 per satuan).

Nilai Aktual

549627Rp/satuan

Nilai Batas

450000Rp/satuan

Selisih

99627Rp/satuan

Harga satuan klaim:Rp 549.627
Harga acuan:Rp 450.000
Kuantitas:3 sesi
Selisih nilai:Rp 298.881

Sumber: Tarif Acuan Internal (sintetis)

IO-001Ketidaksesuaian IoT

HIGH+30

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 1 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

Nilai Aktual

1mesin

Nilai Batas

0mesin

Selisih

—mesin

Periode klaim:2026-10-01
Total mesin dipantau:8 mesin
Mesin OFFLINE/STANDBY:HD-04: STANDBY
Klaim pada periode:1 klaim
Integritas tanda tangan:Semua tanda tangan valid

Sumber: Prototype: Simulasi IoT/Edge AI

Perhitungan Skor Prioritas

Perhitungan ditampilkan terbuka, tidak disembunyikan.

Rule	Keterangan	Bobot
PRICE-001	Harga di Atas Acuan	+20
IO-001	Ketidaksesuaian Klaim dengan Data Sensor	+30

PRIORITAS50 / 100

Skor adalah penjumlahan bobot rule yang terpicu (deterministik).

Bukti IoT / Sensor

Simulasi telemetri mesin cuci darah pada 1 Oktober 2026. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor. Mesin HD-04 (STANDBY) berada pada kondisi tidak aktif ketika terdapat klaim pada periode ini.

Mesin	Status	Daya	Arus	Timestamp	Tanda Tangan	Edge AI
HD-01	THERAPY	1.697 W	6.28 A	01 Okt 2026 • 09.10.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-02	THERAPY	1.399 W	5.64 A	01 Okt 2026 • 13.59.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-03	THERAPY	1.535 W	6.72 A	01 Okt 2026 • 13.54.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-04	STANDBY	389 W	1.49 A	01 Okt 2026 • 15.31.00	VALID	STANDBY • 93.6%
HD-05	THERAPY	1.723 W	5.63 A	01 Okt 2026 • 14.35.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-06	THERAPY	1.655 W	5.71 A	01 Okt 2026 • 11.35.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-07	THERAPY	1.360 W	6.28 A	01 Okt 2026 • 16.03.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-08	THERAPY	1.352 W	5.96 A	01 Okt 2026 • 08.43.00	VALID	THERAPY • 99.4%

Simulasi Edge AI — akurasi simulasi 97.8% • rata-rata keyakinan 98.7% • kesesuaian prediksi 100%. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Bukti Aturan & Referensi

Rule	Sumber	Penjelasan
PRICE-001	Tarif Acuan Internal (sintetis)	Harga satuan Rp 549.627 berada di atas harga acuan Rp 450.000 (selisih Rp 99.627 per satuan).
IO-001	Prototype: Simulasi IoT/Edge AI	Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 1 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

TERSEDIAKonfigurasi Kapasitas Prototype
Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
TERSEDIATarif Acuan Internal (sintetis)
Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
TERSEDIASimulasi IoT/Edge AI Prototype
Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Ringkasan Evidence

Disusun oleh EvidenceAgentService (mock deterministik) — 7 agen.

Sistem menemukan 2 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00176 di RSIA Prima Sentosa. Kewajaran harga perlu ditinjau: Harga satuan Rp 549.627 berada di atas harga acuan Rp 450.000 (selisih Rp 99.627 per satuan). Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Skor prioritas 50/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Jejak agen (deterministik)

Claim Agent
Klaim CLM-2026-00176 (Hemodialisis / Cuci Darah) pada RSIA Prima Sentosa dengan nilai Rp 1.648.881.
Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms
Capacity Agent
Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.
Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms
Sensor Agent
Potensi ketidaksesuaian: HD-04 STANDBY pada periode klaim.
Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms
Rule Agent
2 aturan terpicu dengan total skor 50/100 (MEDIUM).
Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms
Policy Agent
3 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.
Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms
Peer Agent
Intensitas layanan rumah sakit 0.0198 dibanding median peer 0.0317 (0.6×).
Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms
Summary Agent
Ringkasan bukti dibuat untuk 2 rule terpicu.
Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Keputusan Petugas

Setiap keputusan memerlukan konfirmasi dan dicatat pada audit log.

Rule Tidak Terpicu

CAP-001CAP-002DUP-001DUP-002REPLACE-001PEER-001

Rule yang tidak terpicu tetap ditampilkan agar hasil pemeriksaan dapat dijelaskan secara utuh.

Ringkasan Paket Bukti

ID: EVD-CLM-2026-00176

Dibuat: 19 Okt 2026 • 18.25.46

Bagian: 9

Buka Evidence Center