KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Daftar Periksa Lihat Evidence Package

RSIA Prima Sentosa

Sumatera Utara • Kelas B • 334 tempat tidur

MEDIUMBARU

Claim ID

CLM-2026-00177

Kasus Verifikasi

CASE-2026-00042

Petugas

Belum ditugaskan

40/ 100

SKOR PRIORITAS

2 rule terpicu

ID Pasien

PT-******9048

Layanan

Obat Penyakit Kronis

Tanggal Layanan

3 Oktober 2026

Nilai Klaim

Rp 700.000

Informasi Klaim

ID Pasien: PT-******9048
Layanan: Obat Penyakit Kronis
Tanggal: 3 Oktober 2026
Kuantitas: 2 bulan
Harga Satuan: Rp 350.000
Nilai: Rp 700.000
Baris Agregat Harian: Tidak
Status Pembayaran Sebelumnya: Sudah dibayar
Deskripsi: Klaim obat penyakit kronis (2 bulan) — data sintetis

Mengapa Ditandai?

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta nilai aktual dan nilai batas.

PEER-001Perbandingan Peer

LOW+10

Intensitas layanan 0.0058 berada 2.0× di atas median rumah sakit sejenis (0.0030).

Nilai Aktual

0.0058rasio

Nilai Batas

0.0045rasio

Selisih

0.0014rasio

Peer group:Kelas B • OBAT_KRONIS
Volume layanan (30 hari):7 bulan
Intensitas per kapasitas:0.0058
Median peer:0.0030
Jumlah peer:12 rumah sakit

Sumber: Prototype: Metodologi Peer Group

IO-001Ketidaksesuaian IoT

HIGH+30

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 4 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

Nilai Aktual

4mesin

Nilai Batas

0mesin

Selisih

—mesin

Periode klaim:2026-10-03
Total mesin dipantau:8 mesin
Mesin OFFLINE/STANDBY:HD-01: STANDBY, HD-02: STANDBY, HD-04: OFFLINE, HD-05: STANDBY
Klaim pada periode:1 klaim
Integritas tanda tangan:Semua tanda tangan valid

Sumber: Prototype: Simulasi IoT/Edge AI

Perhitungan Skor Prioritas

Perhitungan ditampilkan terbuka, tidak disembunyikan.

Rule	Keterangan	Bobot
PEER-001	Perbandingan Rumah Sakit Sejenis	+10
IO-001	Ketidaksesuaian Klaim dengan Data Sensor	+30

PRIORITAS40 / 100

Skor adalah penjumlahan bobot rule yang terpicu (deterministik).

Bukti IoT / Sensor

Simulasi telemetri mesin cuci darah pada 3 Oktober 2026. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor. Mesin HD-01 (STANDBY), HD-02 (STANDBY), HD-04 (OFFLINE), HD-05 (STANDBY) berada pada kondisi tidak aktif ketika terdapat klaim pada periode ini.

Mesin	Status	Daya	Arus	Timestamp	Tanda Tangan	Edge AI
HD-01	STANDBY	415 W	1.17 A	03 Okt 2026 • 11.44.00	VALID	STANDBY • 93.1%
HD-02	STANDBY	248 W	0.81 A	03 Okt 2026 • 20.27.00	VALID	STANDBY • 91.6%
HD-03	THERAPY	1.392 W	6.03 A	03 Okt 2026 • 10.24.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-04	OFFLINE	24 W	0.04 A	03 Okt 2026 • 14.03.00	VALID	OFFLINE • 98.5%
HD-05	STANDBY	190 W	1.04 A	03 Okt 2026 • 09.10.00	VALID	STANDBY • 92.6%
HD-06	THERAPY	1.542 W	6.48 A	03 Okt 2026 • 06.11.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-07	THERAPY	1.575 W	6.12 A	03 Okt 2026 • 16.08.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-08	THERAPY	1.369 W	6.56 A	03 Okt 2026 • 14.43.00	VALID	THERAPY • 99.4%

Simulasi Edge AI — akurasi simulasi 97.8% • rata-rata keyakinan 96.7% • kesesuaian prediksi 100%. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Bukti Aturan & Referensi

Rule	Sumber	Penjelasan
PEER-001	Prototype: Metodologi Peer Group	Intensitas layanan 0.0058 berada 2.0× di atas median rumah sakit sejenis (0.0030).
IO-001	Prototype: Simulasi IoT/Edge AI	Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 4 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

TERSEDIATarif Acuan Internal (sintetis)
Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
TERSEDIAMetodologi Peer Group Prototype
Perbandingan hanya dilakukan terhadap rumah sakit dengan kelas dan wilayah yang sama, dinormalisasi terhadap jumlah tempat tidur.
TERSEDIASimulasi IoT/Edge AI Prototype
Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Ringkasan Evidence

Disusun oleh EvidenceAgentService (mock deterministik) — 7 agen.

Sistem menemukan 2 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00177 di RSIA Prima Sentosa. Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Intensitas layanan berada di atas rumah sakit sejenis. Skor prioritas 40/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Jejak agen (deterministik)

Claim Agent
Klaim CLM-2026-00177 (Obat Penyakit Kronis) pada RSIA Prima Sentosa dengan nilai Rp 700.000.
Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms
Capacity Agent
Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.
Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms
Sensor Agent
Potensi ketidaksesuaian: HD-01 STANDBY, HD-02 STANDBY, HD-04 OFFLINE, HD-05 STANDBY pada periode klaim.
Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms
Rule Agent
2 aturan terpicu dengan total skor 40/100 (MEDIUM).
Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms
Policy Agent
3 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.
Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms
Peer Agent
Intensitas layanan rumah sakit 0.0058 dibanding median peer 0.0030 (2.0×).
Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms
Summary Agent
Ringkasan bukti dibuat untuk 2 rule terpicu.
Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Keputusan Petugas

Setiap keputusan memerlukan konfirmasi dan dicatat pada audit log.

Rule Tidak Terpicu

CAP-001CAP-002DUP-001DUP-002PRICE-001REPLACE-001

Rule yang tidak terpicu tetap ditampilkan agar hasil pemeriksaan dapat dijelaskan secara utuh.

Ringkasan Paket Bukti

ID: EVD-CLM-2026-00177

Dibuat: 19 Okt 2026 • 19.46.10

Bagian: 9

Buka Evidence Center