KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Daftar Periksa Lihat Evidence Package

RSIA Kartika Medika

Bali • Kelas C • 163 tempat tidur

HIGHBARU

Claim ID

CLM-2026-00450

Kasus Verifikasi

CASE-2026-00110

Petugas

Belum ditugaskan

60/ 100

SKOR PRIORITAS

2 rule terpicu

ID Pasien

PT-******4108

Layanan

Fisioterapi

Tanggal Layanan

1 Oktober 2026

Nilai Klaim

Rp 450.000

Informasi Klaim

ID Pasien: PT-******4108
Layanan: Fisioterapi
Tanggal: 1 Oktober 2026
Kuantitas: 3 sesi
Harga Satuan: Rp 150.000
Nilai: Rp 450.000
Baris Agregat Harian: Tidak
Status Pembayaran Sebelumnya: Belum dibayar
Deskripsi: Sesi terapi fisik (3 sesi) — data sintetis

Mengapa Ditandai?

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta nilai aktual dan nilai batas.

DUP-001Duplikasi

HIGH+30

Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini.

Nilai Aktual

2kemunculan

Nilai Batas

1kemunculan

Selisih

1kemunculan

Referensi pasien:PT-******4108
Layanan:Fisioterapi
Tanggal:2026-10-01
Jumlah kemunculan:2×
ID klaim terkait:CLM-2026-00450, CLM-2026-00451

Sumber: Prototype: Aturan Anti-Duplikasi

IO-001Ketidaksesuaian IoT

HIGH+30

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 3 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

Nilai Aktual

3mesin

Nilai Batas

0mesin

Selisih

—mesin

Periode klaim:2026-10-01
Total mesin dipantau:5 mesin
Mesin OFFLINE/STANDBY:HD-02: STANDBY, HD-03: OFFLINE, HD-05: STANDBY
Klaim pada periode:3 klaim
Integritas tanda tangan:Semua tanda tangan valid

Sumber: Prototype: Simulasi IoT/Edge AI

Perhitungan Skor Prioritas

Perhitungan ditampilkan terbuka, tidak disembunyikan.

Rule	Keterangan	Bobot
DUP-001	Klaim Duplikat	+30
IO-001	Ketidaksesuaian Klaim dengan Data Sensor	+30

PRIORITAS60 / 100

Skor adalah penjumlahan bobot rule yang terpicu (deterministik).

Bukti IoT / Sensor

Simulasi telemetri mesin cuci darah pada 1 Oktober 2026. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor. Mesin HD-02 (STANDBY), HD-03 (OFFLINE), HD-05 (STANDBY) berada pada kondisi tidak aktif ketika terdapat klaim pada periode ini.

Mesin	Status	Daya	Arus	Timestamp	Tanda Tangan	Edge AI
HD-01	THERAPY	1.471 W	6.28 A	01 Okt 2026 • 07.43.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-02	STANDBY	299 W	0.72 A	01 Okt 2026 • 19.50.00	VALID	STANDBY • 91.3%
HD-03	OFFLINE	19 W	0.00 A	01 Okt 2026 • 11.19.00	VALID	OFFLINE • 98.8%
HD-04	THERAPY	1.429 W	6.21 A	01 Okt 2026 • 07.41.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-05	STANDBY	378 W	1.30 A	01 Okt 2026 • 07.53.00	VALID	STANDBY • 93.6%

Simulasi Edge AI — akurasi simulasi 97.8% • rata-rata keyakinan 96.5% • kesesuaian prediksi 100%. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Bukti Aturan & Referensi

Rule	Sumber	Penjelasan
DUP-001	Prototype: Aturan Anti-Duplikasi	Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini.
IO-001	Prototype: Simulasi IoT/Edge AI	Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 3 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

TERSEDIAKonfigurasi Kapasitas Prototype
Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
TERSEDIATarif Acuan Internal (sintetis)
Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
TERSEDIAAturan Anti-Duplikasi Prototype
Klaim dengan kombinasi pasien, layanan, dan tanggal yang sama tidak boleh diajukan lebih dari satu kali.
TERSEDIASimulasi IoT/Edge AI Prototype
Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Ringkasan Evidence

Disusun oleh EvidenceAgentService (mock deterministik) — 7 agen.

Sistem menemukan 2 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00450 di RSIA Kartika Medika. Terdapat indikasi klaim berulang: Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini. Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Skor prioritas 60/100 (HIGH). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Jejak agen (deterministik)

Claim Agent
Klaim CLM-2026-00450 (Fisioterapi) pada RSIA Kartika Medika dengan nilai Rp 450.000.
Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms
Capacity Agent
Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.
Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms
Sensor Agent
Potensi ketidaksesuaian: HD-02 STANDBY, HD-03 OFFLINE, HD-05 STANDBY pada periode klaim.
Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms
Rule Agent
2 aturan terpicu dengan total skor 60/100 (HIGH).
Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms
Policy Agent
4 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.
Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms
Peer Agent
Intensitas layanan rumah sakit 0.0271 dibanding median peer 0.0458 (0.6×).
Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms
Summary Agent
Ringkasan bukti dibuat untuk 2 rule terpicu.
Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Keputusan Petugas

Setiap keputusan memerlukan konfirmasi dan dicatat pada audit log.

Rule Tidak Terpicu

CAP-001CAP-002DUP-002PRICE-001REPLACE-001PEER-001

Rule yang tidak terpicu tetap ditampilkan agar hasil pemeriksaan dapat dijelaskan secara utuh.

Ringkasan Paket Bukti

ID: EVD-CLM-2026-00450

Dibuat: 19 Okt 2026 • 18.27.32

Bagian: 9

Buka Evidence Center