KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Daftar Periksa Lihat Evidence Package

RSU Bina Insani

Jawa Barat • Kelas B • 294 tempat tidur

MEDIUMBARU

Claim ID

CLM-2026-00605

Kasus Verifikasi

CASE-2026-00147

Petugas

Belum ditugaskan

40/ 100

SKOR PRIORITAS

2 rule terpicu

ID Pasien

PT-******2203

Layanan

Hemodialisis / Cuci Darah

Tanggal Layanan

5 Oktober 2026

Nilai Klaim

Rp 1.350.000

Informasi Klaim

ID Pasien: PT-******2203
Layanan: Hemodialisis / Cuci Darah
Tanggal: 5 Oktober 2026
Kuantitas: 3 sesi
Harga Satuan: Rp 450.000
Nilai: Rp 1.350.000
Baris Agregat Harian: Tidak
Status Pembayaran Sebelumnya: Belum dibayar
Deskripsi: Klaim volume tinggi (pola peer abnormal) — data sintetis

Mengapa Ditandai?

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta nilai aktual dan nilai batas.

PEER-001Perbandingan Peer

LOW+10

Intensitas layanan 0.0790 berada 2.5× di atas median rumah sakit sejenis (0.0317).

Nilai Aktual

0.079rasio

Nilai Batas

0.0476rasio

Selisih

0.0314rasio

Peer group:Kelas B • HEMODIALISIS
Volume layanan (30 hari):64 sesi
Intensitas per kapasitas:0.0790
Median peer:0.0317
Jumlah peer:13 rumah sakit

Sumber: Prototype: Metodologi Peer Group

IO-001Ketidaksesuaian IoT

HIGH+30

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 3 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

Nilai Aktual

3mesin

Nilai Batas

0mesin

Selisih

—mesin

Periode klaim:2026-10-05
Total mesin dipantau:8 mesin
Mesin OFFLINE/STANDBY:HD-01: STANDBY, HD-07: STANDBY, HD-08: OFFLINE
Klaim pada periode:3 klaim
Integritas tanda tangan:Semua tanda tangan valid

Sumber: Prototype: Simulasi IoT/Edge AI

Perhitungan Skor Prioritas

Perhitungan ditampilkan terbuka, tidak disembunyikan.

Rule	Keterangan	Bobot
PEER-001	Perbandingan Rumah Sakit Sejenis	+10
IO-001	Ketidaksesuaian Klaim dengan Data Sensor	+30

PRIORITAS40 / 100

Skor adalah penjumlahan bobot rule yang terpicu (deterministik).

Bukti IoT / Sensor

Simulasi telemetri mesin cuci darah pada 5 Oktober 2026. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor. Mesin HD-01 (STANDBY), HD-07 (STANDBY), HD-08 (OFFLINE) berada pada kondisi tidak aktif ketika terdapat klaim pada periode ini.

Mesin	Status	Daya	Arus	Timestamp	Tanda Tangan	Edge AI
HD-01	STANDBY	357 W	1.43 A	05 Okt 2026 • 18.29.00	VALID	STANDBY • 93.9%
HD-02	THERAPY	1.637 W	6.54 A	05 Okt 2026 • 16.18.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-03	THERAPY	1.724 W	5.71 A	05 Okt 2026 • 17.15.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-04	THERAPY	1.690 W	6.54 A	05 Okt 2026 • 14.46.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-05	THERAPY	1.415 W	5.89 A	05 Okt 2026 • 08.22.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-06	THERAPY	1.434 W	5.76 A	05 Okt 2026 • 13.21.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-07	STANDBY	226 W	1.34 A	05 Okt 2026 • 08.54.00	VALID	STANDBY • 93.8%
HD-08	OFFLINE	17 W	0.03 A	05 Okt 2026 • 09.52.00	VALID	OFFLINE • 98.6%

Simulasi Edge AI — akurasi simulasi 97.8% • rata-rata keyakinan 97.9% • kesesuaian prediksi 100%. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Bukti Aturan & Referensi

Rule	Sumber	Penjelasan
PEER-001	Prototype: Metodologi Peer Group	Intensitas layanan 0.0790 berada 2.5× di atas median rumah sakit sejenis (0.0317).
IO-001	Prototype: Simulasi IoT/Edge AI	Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 3 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

TERSEDIAKonfigurasi Kapasitas Prototype
Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
TERSEDIATarif Acuan Internal (sintetis)
Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
TERSEDIAMetodologi Peer Group Prototype
Perbandingan hanya dilakukan terhadap rumah sakit dengan kelas dan wilayah yang sama, dinormalisasi terhadap jumlah tempat tidur.
TERSEDIASimulasi IoT/Edge AI Prototype
Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Ringkasan Evidence

Disusun oleh EvidenceAgentService (mock deterministik) — 7 agen.

Sistem menemukan 2 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00605 di RSU Bina Insani. Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Intensitas layanan berada di atas rumah sakit sejenis. Skor prioritas 40/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Jejak agen (deterministik)

Claim Agent
Klaim CLM-2026-00605 (Hemodialisis / Cuci Darah) pada RSU Bina Insani dengan nilai Rp 1.350.000.
Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms
Capacity Agent
Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.
Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms
Sensor Agent
Potensi ketidaksesuaian: HD-01 STANDBY, HD-07 STANDBY, HD-08 OFFLINE pada periode klaim.
Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms
Rule Agent
2 aturan terpicu dengan total skor 40/100 (MEDIUM).
Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms
Policy Agent
4 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.
Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms
Peer Agent
Intensitas layanan rumah sakit 0.0790 dibanding median peer 0.0317 (2.5×).
Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms
Summary Agent
Ringkasan bukti dibuat untuk 2 rule terpicu.
Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Keputusan Petugas

Setiap keputusan memerlukan konfirmasi dan dicatat pada audit log.

Rule Tidak Terpicu

CAP-001CAP-002DUP-001DUP-002PRICE-001REPLACE-001

Rule yang tidak terpicu tetap ditampilkan agar hasil pemeriksaan dapat dijelaskan secara utuh.

Ringkasan Paket Bukti

ID: EVD-CLM-2026-00605

Dibuat: 19 Okt 2026 • 18.16.04

Bagian: 9

Buka Evidence Center