Evidence Package
KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence
Evidence ID
EVD-CLM-2026-00029
Claim ID
CLM-2026-00029
Kasus Verifikasi
CASE-2026-00008
Dibuat
20 Okt 2026 • 20.39.44
Sistem menemukan 2 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00029 di RSUD Sinar Lestari. Terdapat indikasi klaim berulang: Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini. Intensitas layanan berada di atas rumah sakit sejenis. Skor prioritas 40/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.
Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.
Data klaim sintetis yang sedang ditinjau.
- ID Klaim
- CLM-2026-00029
- ID Pasien
- PT-******2855
- Rumah sakit
- RSUD Sinar Lestari (RS-H-003)
- Layanan
- Fisioterapi
- Tanggal layanan
- 21 September 2026
- Kuantitas
- 2
- Nilai klaim
- Rp 300.000
- Baris agregat harian
- Tidak
Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta bobot skornya.
- DUP-001
- Klaim Duplikat — Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini. (+30)
- PEER-001
- Perbandingan Rumah Sakit Sejenis — Intensitas layanan 0.0153 berada 1.8× di atas median rumah sakit sejenis (0.0085). (+10)
Kapasitas harian Fisioterapi berdasarkan sumber daya terkonfigurasi.
- Tempat tidur
- 463 TT
- Dokter
- 175 orang
- Fisioterapis
- 9 orang
- Mesin cuci darah
- 14 unit
- Shift cuci darah / hari
- 3 shift
- Kapasitas fisioterapi
- 72 sesi/hari
- Kapasitas hemodialisis
- 42 sesi/hari
- Status kapasitas untuk klaim ini
- Dalam kapasitas
Simulasi telemetri mesin. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.
- Data sensor
- Tidak tersedia untuk periode ini
Perbandingan hanya dengan rumah sakit kelas dan layanan yang sejenis.
- Peer group
- Kelas A • FISIOTERAPI
- Volume layanan
- 33
- Kapasitas 30 hari
- 2160
- Intensitas rumah sakit
- 0.0153
- Median peer
- 0.0085
- Rasio terhadap peer
- 1.80×
Knowledge base lokal prototype (RAG sederhana berbasis kata kunci).
- Konfigurasi Kapasitas Prototype
- Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
- Tarif Acuan Internal (sintetis)
- Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
- Metodologi Peer Group Prototype
- Perbandingan hanya dilakukan terhadap rumah sakit dengan kelas dan wilayah yang sama, dinormalisasi terhadap jumlah tempat tidur.
- Aturan Anti-Duplikasi Prototype
- Klaim dengan kombinasi pasien, layanan, dan tanggal yang sama tidak boleh diajukan lebih dari satu kali.
Jejak aktivitas sistem dan petugas untuk klaim ini.
- Timeline
- Belum ada aktivitas tercatat.
Ringkasan disusun oleh service deterministik, bukan model generatif.
- Ringkasan
- Sistem menemukan 2 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00029 di RSUD Sinar Lestari. Terdapat indikasi klaim berulang: Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini. Intensitas layanan berada di atas rumah sakit sejenis. Skor prioritas 40/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.
Keputusan manusia yang tercatat (human-in-the-loop).
Arsitektur EvidenceAgentService dengan implementasi mock deterministik. Dirancang agar mudah diganti dengan API LLM tanpa mengubah pemanggil.
Klaim CLM-2026-00029 (Fisioterapi) pada RSUD Sinar Lestari dengan nilai Rp 300.000.
Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms
Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.
Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms
Tidak ditemukan mesin OFFLINE/STANDBY pada periode klaim.
Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms
2 aturan terpicu dengan total skor 40/100 (MEDIUM).
Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms
4 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.
Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms
Intensitas layanan rumah sakit 0.0153 dibanding median peer 0.0085 (1.8×).
Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms
Ringkasan bukti dibuat untuk 2 rule terpicu.
Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms
Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
Perbandingan hanya dilakukan terhadap rumah sakit dengan kelas dan wilayah yang sama, dinormalisasi terhadap jumlah tempat tidur.
Klaim dengan kombinasi pasien, layanan, dan tanggal yang sama tidak boleh diajukan lebih dari satu kali.
Human-in-the-loop — keputusan petugas.
Belum ada keputusan dicatat. Petugas dapat mencatat keputusan melalui halaman Detail Klaim atau Daftar Periksa.
Belum ada aktivitas audit untuk klaim ini.
- ID Pasien
- PT-******2855
- Layanan
- Fisioterapi
- Tanggal
- 21 September 2026
- Nilai
- Rp 300.000
Rule yang terpicu
Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini.
Intensitas layanan 0.0153 berada 1.8× di atas median rumah sakit sejenis (0.0085).
Paket bukti ini dihasilkan oleh prototype dengan data sintetis. Sistem tidak menyatakan adanya fraud dan tidak menolak klaim secara otomatis. Keputusan akhir tetap berada pada petugas verifikasi manusia. Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.