Evidence Package

KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Evidence ID

EVD-CLM-2026-00084

Claim ID

CLM-2026-00084

Kasus Verifikasi

—

Dibuat

20 Okt 2026 • 22.20.17

LOWBARUMODE DEMO — DATA SINTETIS

20/ 100

SKOR PRIORITAS

Rumah Sakit

RSU Wijaya Insani

Jawa Tengah • Kelas A

Ringkasan Eksekutif

Sistem menemukan 1 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00084 di RSU Wijaya Insani. Kewajaran harga perlu ditinjau: Harga satuan Rp 250.491 berada di atas harga acuan Rp 150.000 (selisih Rp 100.491 per satuan). Skor prioritas 20/100 (LOW). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

1. Ringkasan Klaim

Data klaim sintetis yang sedang ditinjau.

ID Klaim: CLM-2026-00084
ID Pasien: PT-******1710
Rumah sakit: RSU Wijaya Insani (RS-H-006)
Layanan: Fisioterapi
Tanggal layanan: 24 September 2026
Kuantitas: 4
Nilai klaim: Rp 1.001.964
Baris agregat harian: Tidak

2. Rule yang Terpicu

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta bobot skornya.

PRICE-001: Harga di Atas Acuan — Harga satuan Rp 250.491 berada di atas harga acuan Rp 150.000 (selisih Rp 100.491 per satuan). (+20)

3. Data Kapasitas

Kapasitas harian Fisioterapi berdasarkan sumber daya terkonfigurasi.

Tempat tidur: 534 TT
Dokter: 261 orang
Fisioterapis: 11 orang
Mesin cuci darah: 19 unit
Shift cuci darah / hari: 3 shift
Kapasitas fisioterapi: 88 sesi/hari
Kapasitas hemodialisis: 57 sesi/hari
Status kapasitas untuk klaim ini: Dalam kapasitas

4. Data Sensor

Simulasi telemetri mesin. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Data sensor: Tidak tersedia untuk periode ini

5. Perbandingan Peer

Perbandingan hanya dengan rumah sakit kelas dan layanan yang sejenis.

Peer group: Kelas A • FISIOTERAPI
Volume layanan: 27
Kapasitas 30 hari: 2640
Intensitas rumah sakit: 0.0102
Median peer: 0.0085
Rasio terhadap peer: 1.21×

6. Referensi Aturan

Knowledge base lokal prototype (RAG sederhana berbasis kata kunci).

Konfigurasi Kapasitas Prototype: Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
Tarif Acuan Internal (sintetis): Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.

7. Timeline

Jejak aktivitas sistem dan petugas untuk klaim ini.

Timeline: Belum ada aktivitas tercatat.

8. Ringkasan Bukti (AI Deterministik)

Ringkasan disusun oleh service deterministik, bukan model generatif.

Ringkasan: Sistem menemukan 1 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00084 di RSU Wijaya Insani. Kewajaran harga perlu ditinjau: Harga satuan Rp 250.491 berada di atas harga acuan Rp 150.000 (selisih Rp 100.491 per satuan). Skor prioritas 20/100 (LOW). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

9. Riwayat Keputusan

Keputusan manusia yang tercatat (human-in-the-loop).

Multi-Agent Trace (Simulasi Arsitektur)

Arsitektur EvidenceAgentService dengan implementasi mock deterministik. Dirancang agar mudah diganti dengan API LLM tanpa mengubah pemanggil.

Claim Agent

Klaim CLM-2026-00084 (Fisioterapi) pada RSU Wijaya Insani dengan nilai Rp 1.001.964.

Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms

Capacity Agent

Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.

Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms

Sensor Agent

Tidak ditemukan mesin OFFLINE/STANDBY pada periode klaim.

Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms

Rule Agent

1 aturan terpicu dengan total skor 20/100 (LOW).

Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms

Policy Agent

2 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.

Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms

Peer Agent

Intensitas layanan rumah sakit 0.0102 dibanding median peer 0.0085 (1.2×).

Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms

Summary Agent

Ringkasan bukti dibuat untuk 1 rule terpicu.

Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Referensi Aturan (RAG Lokal)

Konfigurasi Kapasitas PrototypeTERSEDIA

Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.

Tarif Acuan Internal (sintetis)TERSEDIA

Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.

Riwayat Keputusan

Human-in-the-loop — keputusan petugas.

Belum ada keputusan dicatat. Petugas dapat mencatat keputusan melalui halaman Detail Klaim atau Daftar Periksa.

Jejak Audit

Belum ada aktivitas audit untuk klaim ini.

Rincian Klaim

ID Pasien: PT-******1710
Layanan: Fisioterapi
Tanggal: 24 September 2026
Nilai: Rp 1.001.964

Rule yang terpicu

PRICE-001

MEDIUM+20

Harga satuan Rp 250.491 berada di atas harga acuan Rp 150.000 (selisih Rp 100.491 per satuan).

Paket bukti ini dihasilkan oleh prototype dengan data sintetis. Sistem tidak menyatakan adanya fraud dan tidak menolak klaim secara otomatis. Keputusan akhir tetap berada pada petugas verifikasi manusia. Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.