Evidence Package

KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Evidence ID

EVD-CLM-2026-00249

Claim ID

CLM-2026-00249

Kasus Verifikasi

CASE-2026-00067

Dibuat

19 Okt 2026 • 19.37.54

MEDIUMBARUMODE DEMO — DATA SINTETIS

30/ 100

SKOR PRIORITAS

Rumah Sakit

RS Cendana Sentosa

Sulawesi Selatan • Kelas B

Ringkasan Eksekutif

Sistem menemukan 1 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00249 di RS Cendana Sentosa. Terdapat indikasi klaim berulang: Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini. Skor prioritas 30/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

1. Ringkasan Klaim

Data klaim sintetis yang sedang ditinjau.

ID Klaim: CLM-2026-00249
ID Pasien: PT-******9157
Rumah sakit: RS Cendana Sentosa (RS-H-015)
Layanan: Hemodialisis / Cuci Darah
Tanggal layanan: 16 September 2026
Kuantitas: 3
Nilai klaim: Rp 1.350.000
Baris agregat harian: Tidak

2. Rule yang Terpicu

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta bobot skornya.

DUP-001: Klaim Duplikat — Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini. (+30)

3. Data Kapasitas

Kapasitas harian Hemodialisis / Cuci Darah berdasarkan sumber daya terkonfigurasi.

Tempat tidur: 285 TT
Dokter: 115 orang
Fisioterapis: 9 orang
Mesin cuci darah: 7 unit
Shift cuci darah / hari: 3 shift
Kapasitas fisioterapi: 72 sesi/hari
Kapasitas hemodialisis: 21 sesi/hari
Status kapasitas untuk klaim ini: Dalam kapasitas

4. Data Sensor

Simulasi telemetri mesin. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Data sensor: Tidak tersedia untuk periode ini

5. Perbandingan Peer

Perbandingan hanya dengan rumah sakit kelas dan layanan yang sejenis.

Peer group: Kelas B • HEMODIALISIS
Volume layanan: 20
Kapasitas 30 hari: 630
Intensitas rumah sakit: 0.0317
Median peer: 0.0317
Rasio terhadap peer: 1.00×

6. Referensi Aturan

Knowledge base lokal prototype (RAG sederhana berbasis kata kunci).

Konfigurasi Kapasitas Prototype: Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
Tarif Acuan Internal (sintetis): Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
Aturan Anti-Duplikasi Prototype: Klaim dengan kombinasi pasien, layanan, dan tanggal yang sama tidak boleh diajukan lebih dari satu kali.

7. Timeline

Jejak aktivitas sistem dan petugas untuk klaim ini.

Timeline: Belum ada aktivitas tercatat.

8. Ringkasan Bukti (AI Deterministik)

Ringkasan disusun oleh service deterministik, bukan model generatif.

Ringkasan: Sistem menemukan 1 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00249 di RS Cendana Sentosa. Terdapat indikasi klaim berulang: Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini. Skor prioritas 30/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

9. Riwayat Keputusan

Keputusan manusia yang tercatat (human-in-the-loop).

Multi-Agent Trace (Simulasi Arsitektur)

Arsitektur EvidenceAgentService dengan implementasi mock deterministik. Dirancang agar mudah diganti dengan API LLM tanpa mengubah pemanggil.

Claim Agent

Klaim CLM-2026-00249 (Hemodialisis / Cuci Darah) pada RS Cendana Sentosa dengan nilai Rp 1.350.000.

Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms

Capacity Agent

Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.

Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms

Sensor Agent

Tidak ditemukan mesin OFFLINE/STANDBY pada periode klaim.

Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms

Rule Agent

1 aturan terpicu dengan total skor 30/100 (MEDIUM).

Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms

Policy Agent

3 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.

Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms

Peer Agent

Intensitas layanan rumah sakit 0.0317 dibanding median peer 0.0317 (1.0×).

Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms

Summary Agent

Ringkasan bukti dibuat untuk 1 rule terpicu.

Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Referensi Aturan (RAG Lokal)

Konfigurasi Kapasitas PrototypeTERSEDIA

Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.

Tarif Acuan Internal (sintetis)TERSEDIA

Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.

Aturan Anti-Duplikasi PrototypeTERSEDIA

Klaim dengan kombinasi pasien, layanan, dan tanggal yang sama tidak boleh diajukan lebih dari satu kali.

Riwayat Keputusan

Human-in-the-loop — keputusan petugas.

Belum ada keputusan dicatat. Petugas dapat mencatat keputusan melalui halaman Detail Klaim atau Daftar Periksa.

Jejak Audit

Belum ada aktivitas audit untuk klaim ini.

Rincian Klaim

ID Pasien: PT-******9157
Layanan: Hemodialisis / Cuci Darah
Tanggal: 16 September 2026
Nilai: Rp 1.350.000

Rule yang terpicu

DUP-001

HIGH+30

Pasien yang sama dengan layanan dan tanggal yang sama muncul 2 kali pada periode ini.

Paket bukti ini dihasilkan oleh prototype dengan data sintetis. Sistem tidak menyatakan adanya fraud dan tidak menolak klaim secara otomatis. Keputusan akhir tetap berada pada petugas verifikasi manusia. Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.