Evidence Package
KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence
Evidence ID
EVD-CLM-2026-00453
Claim ID
CLM-2026-00453
Kasus Verifikasi
CASE-2026-00113
Dibuat
19 Okt 2026 • 19.52.50
Sistem menemukan 1 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00453 di RSIA Kartika Medika. Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Skor prioritas 30/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.
Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.
Data klaim sintetis yang sedang ditinjau.
- ID Klaim
- CLM-2026-00453
- ID Pasien
- PT-******9765
- Rumah sakit
- RSIA Kartika Medika (RS-H-026)
- Layanan
- Fisioterapi
- Tanggal layanan
- 3 Oktober 2026
- Kuantitas
- 4
- Nilai klaim
- Rp 600.000
- Baris agregat harian
- Tidak
Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta bobot skornya.
- IO-001
- Ketidaksesuaian Klaim dengan Data Sensor — Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 2 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim. (+30)
Kapasitas harian Fisioterapi berdasarkan sumber daya terkonfigurasi.
- Tempat tidur
- 163 TT
- Dokter
- 48 orang
- Fisioterapis
- 6 orang
- Mesin cuci darah
- 5 unit
- Shift cuci darah / hari
- 3 shift
- Kapasitas fisioterapi
- 48 sesi/hari
- Kapasitas hemodialisis
- 15 sesi/hari
- Status kapasitas untuk klaim ini
- Dalam kapasitas
Simulasi telemetri mesin. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.
- Periode
- 2026-10-03
- Mesin dipantau
- 5 unit
- HD-01
- THERAPY • 1440 W • 6.13 A • tanda tangan tidak valid
- HD-02
- THERAPY • 1537 W • 6.69 A • tanda tangan valid
- HD-03
- STANDBY • 380 W • 0.71 A • tanda tangan valid
- HD-04
- THERAPY • 1563 W • 5.71 A • tanda tangan valid
- HD-05
- STANDBY • 289 W • 0.86 A • tanda tangan valid
Perbandingan hanya dengan rumah sakit kelas dan layanan yang sejenis.
- Peer group
- Kelas C • FISIOTERAPI
- Volume layanan
- 39
- Kapasitas 30 hari
- 1440
- Intensitas rumah sakit
- 0.0271
- Median peer
- 0.0458
- Rasio terhadap peer
- 0.59×
Knowledge base lokal prototype (RAG sederhana berbasis kata kunci).
- Konfigurasi Kapasitas Prototype
- Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
- Tarif Acuan Internal (sintetis)
- Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
- Simulasi IoT/Edge AI Prototype
- Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.
Jejak aktivitas sistem dan petugas untuk klaim ini.
- Timeline
- Belum ada aktivitas tercatat.
Ringkasan disusun oleh service deterministik, bukan model generatif.
- Ringkasan
- Sistem menemukan 1 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00453 di RSIA Kartika Medika. Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Skor prioritas 30/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.
Keputusan manusia yang tercatat (human-in-the-loop).
Arsitektur EvidenceAgentService dengan implementasi mock deterministik. Dirancang agar mudah diganti dengan API LLM tanpa mengubah pemanggil.
Klaim CLM-2026-00453 (Fisioterapi) pada RSIA Kartika Medika dengan nilai Rp 600.000.
Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms
Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.
Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms
Potensi ketidaksesuaian: HD-03 STANDBY, HD-05 STANDBY pada periode klaim.
Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms
1 aturan terpicu dengan total skor 30/100 (MEDIUM).
Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms
3 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.
Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms
Intensitas layanan rumah sakit 0.0271 dibanding median peer 0.0458 (0.6×).
Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms
Ringkasan bukti dibuat untuk 1 rule terpicu.
Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms
Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.
Human-in-the-loop — keputusan petugas.
Belum ada keputusan dicatat. Petugas dapat mencatat keputusan melalui halaman Detail Klaim atau Daftar Periksa.
Belum ada aktivitas audit untuk klaim ini.
- ID Pasien
- PT-******9765
- Layanan
- Fisioterapi
- Tanggal
- 3 Oktober 2026
- Nilai
- Rp 600.000
Rule yang terpicu
Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 2 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.
Paket bukti ini dihasilkan oleh prototype dengan data sintetis. Sistem tidak menyatakan adanya fraud dan tidak menolak klaim secara otomatis. Keputusan akhir tetap berada pada petugas verifikasi manusia. Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.