Evidence Package

KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Evidence ID

EVD-CLM-2026-00529

Claim ID

CLM-2026-00529

Kasus Verifikasi

CASE-2026-00130

Dibuat

19 Okt 2026 • 19.46.34

MEDIUMBARUMODE DEMO — DATA SINTETIS

40/ 100

SKOR PRIORITAS

Rumah Sakit

RSU Mandiri Sejahtera

Bali • Kelas B

Ringkasan Eksekutif

Sistem menemukan 1 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00529 di RSU Mandiri Sejahtera. Kapasitas layanan terlampaui: Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 4 sesi/hari. Skor prioritas 40/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

1. Ringkasan Klaim

Data klaim sintetis yang sedang ditinjau.

ID Klaim: CLM-2026-00529
ID Pasien: PT-******3893
Rumah sakit: RSU Mandiri Sejahtera (RS-H-010)
Layanan: Fisioterapi
Tanggal layanan: 29 September 2026
Kuantitas: 44
Nilai klaim: Rp 6.600.000
Baris agregat harian: Ya

2. Rule yang Terpicu

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta bobot skornya.

CAP-001: Kapasitas Fisioterapi — Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 4 sesi/hari. (+40)

3. Data Kapasitas

Kapasitas harian Fisioterapi berdasarkan sumber daya terkonfigurasi.

Tempat tidur: 359 TT
Dokter: 85 orang
Fisioterapis: 5 orang
Mesin cuci darah: 10 unit
Shift cuci darah / hari: 3 shift
Kapasitas fisioterapi: 40 sesi/hari
Kapasitas hemodialisis: 30 sesi/hari
Status kapasitas untuk klaim ini: Melebihi kapasitas

4. Data Sensor

Simulasi telemetri mesin. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Data sensor: Tidak tersedia untuk periode ini

5. Perbandingan Peer

Perbandingan hanya dengan rumah sakit kelas dan layanan yang sejenis.

Peer group: Kelas B • FISIOTERAPI
Volume layanan: 53
Kapasitas 30 hari: 1200
Intensitas rumah sakit: 0.0442
Median peer: 0.0150
Rasio terhadap peer: 2.94×

6. Referensi Aturan

Knowledge base lokal prototype (RAG sederhana berbasis kata kunci).

Konfigurasi Kapasitas Prototype: Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.
Tarif Acuan Internal (sintetis): Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.

7. Timeline

Jejak aktivitas sistem dan petugas untuk klaim ini.

Timeline: Belum ada aktivitas tercatat.

8. Ringkasan Bukti (AI Deterministik)

Ringkasan disusun oleh service deterministik, bukan model generatif.

Ringkasan: Sistem menemukan 1 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00529 di RSU Mandiri Sejahtera. Kapasitas layanan terlampaui: Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 4 sesi/hari. Skor prioritas 40/100 (MEDIUM). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

9. Riwayat Keputusan

Keputusan manusia yang tercatat (human-in-the-loop).

Multi-Agent Trace (Simulasi Arsitektur)

Arsitektur EvidenceAgentService dengan implementasi mock deterministik. Dirancang agar mudah diganti dengan API LLM tanpa mengubah pemanggil.

Claim Agent

Klaim CLM-2026-00529 (Fisioterapi) pada RSU Mandiri Sejahtera dengan nilai Rp 6.600.000.

Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms

Capacity Agent

Terdapat pelanggaran kapasitas: Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 4 sesi/hari.

Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms

Sensor Agent

Tidak ditemukan mesin OFFLINE/STANDBY pada periode klaim.

Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms

Rule Agent

1 aturan terpicu dengan total skor 40/100 (MEDIUM).

Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms

Policy Agent

2 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.

Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms

Peer Agent

Intensitas layanan rumah sakit 0.0442 dibanding median peer 0.0150 (2.9×).

Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms

Summary Agent

Ringkasan bukti dibuat untuk 1 rule terpicu.

Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Referensi Aturan (RAG Lokal)

Konfigurasi Kapasitas PrototypeTERSEDIA

Kapasitas fisioterapi = jumlah fisioterapis × 8 sesi/hari. Kapasitas hemodialisis = jumlah mesin × 3 shift/hari.

Tarif Acuan Internal (sintetis)TERSEDIA

Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.

Riwayat Keputusan

Human-in-the-loop — keputusan petugas.

Belum ada keputusan dicatat. Petugas dapat mencatat keputusan melalui halaman Detail Klaim atau Daftar Periksa.

Jejak Audit

Belum ada aktivitas audit untuk klaim ini.

Rincian Klaim

ID Pasien: PT-******3893
Layanan: Fisioterapi
Tanggal: 29 September 2026
Nilai: Rp 6.600.000

Rule yang terpicu

CAP-001

HIGH+40

Klaim melebihi kapasitas fisioterapis sebesar 4 sesi/hari.

Paket bukti ini dihasilkan oleh prototype dengan data sintetis. Sistem tidak menyatakan adanya fraud dan tidak menolak klaim secara otomatis. Keputusan akhir tetap berada pada petugas verifikasi manusia. Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.