KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Daftar Periksa Lihat Evidence Package

RS Sehat Sentosa

DKI Jakarta • Kelas B • 240 tempat tidur

CRITICALBARU

Claim ID

CLM-2026-00140

Kasus Verifikasi

CASE-2026-00154

Petugas

Belum ditugaskan

90/ 100

SKOR PRIORITAS

4 rule terpicu

ID Pasien

PT-******9052

Layanan

Alat Bantu Dengar

Tanggal Layanan

5 Oktober 2026

Nilai Klaim

Rp 2.500.000

Informasi Klaim

ID Pasien: PT-******9052
Layanan: Alat Bantu Dengar
Tanggal: 5 Oktober 2026
Kuantitas: 1 unit
Harga Satuan: Rp 2.500.000
Nilai: Rp 2.500.000
Baris Agregat Harian: Tidak
Status Pembayaran Sebelumnya: Belum dibayar
Deskripsi: Pengajuan penggantian alat bantu dengar — data sintetis

Mengapa Ditandai?

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta nilai aktual dan nilai batas.

DUP-002Duplikasi

HIGH+30

Klaim identik dengan klaim CLM-2024-00077 yang berstatus sudah dibayar.

Nilai Aktual

2500000Rp

Nilai Batas

0Rp

Selisih

—Rp

Referensi pasien:PT-******9052
Layanan:Alat Bantu Dengar
Klaim pembanding:CLM-2024-00077 (sudah dibayar)
Nilai klaim:Rp 2.500.000

Sumber: Prototype: Aturan Anti-Duplikasi

REPLACE-001Masa Penggantian

MEDIUM+20

Penggantian terjadi sebelum masa penggantian minimum (2.00 tahun < 5 tahun).

Nilai Aktual

2tahun

Nilai Batas

5tahun

Selisih

3tahun

Layanan:Alat Bantu Dengar
Masa penggantian minimum:5 tahun
Klaim sebelumnya:CLM-2024-00077 (2024-10-05)
Jarak waktu:2.00 tahun

Sumber: Konfigurasi Masa Penggantian Prototype; Permenkes No. 3 Tahun 2023 (referensi belum tersedia)

PEER-001Perbandingan Peer

LOW+10

Intensitas layanan 0.0167 berada 2.7× di atas median rumah sakit sejenis (0.0062).

Nilai Aktual

0.0167rasio

Nilai Batas

0.0093rasio

Selisih

0.0073rasio

Peer group:Kelas B • ALAT_BANTU_DENGAR
Volume layanan (30 hari):6 unit
Intensitas per kapasitas:0.0167
Median peer:0.0062
Jumlah peer:12 rumah sakit

Sumber: Prototype: Metodologi Peer Group

IO-001Ketidaksesuaian IoT

HIGH+30

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 3 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

Nilai Aktual

3mesin

Nilai Batas

0mesin

Selisih

—mesin

Periode klaim:2026-10-05
Total mesin dipantau:8 mesin
Mesin OFFLINE/STANDBY:HD-03: OFFLINE, HD-05: STANDBY, HD-07: OFFLINE
Klaim pada periode:3 klaim
Integritas tanda tangan:Terdapat tanda tangan tidak valid

Sumber: Prototype: Simulasi IoT/Edge AI

Perhitungan Skor Prioritas

Perhitungan ditampilkan terbuka, tidak disembunyikan.

Rule	Keterangan	Bobot
DUP-002	Klaim Identik yang Sudah Dibayar	+30
REPLACE-001	Masa Penggantian Alat	+20
PEER-001	Perbandingan Rumah Sakit Sejenis	+10
IO-001	Ketidaksesuaian Klaim dengan Data Sensor	+30

PRIORITAS90 / 100

Skor adalah penjumlahan bobot rule yang terpicu (deterministik).

Bukti IoT / Sensor

Simulasi telemetri mesin cuci darah pada 5 Oktober 2026. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor. Mesin HD-03 (OFFLINE), HD-05 (STANDBY), HD-07 (OFFLINE) berada pada kondisi tidak aktif ketika terdapat klaim pada periode ini.

Mesin	Status	Daya	Arus	Timestamp	Tanda Tangan	Edge AI
HD-01	THERAPY	1.669 W	6.84 A	05 Okt 2026 • 16.26.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-02	THERAPY	1.542 W	6.67 A	05 Okt 2026 • 07.02.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-03	OFFLINE	25 W	0.03 A	05 Okt 2026 • 08.55.00	VALID	OFFLINE • 98.6%
HD-04	THERAPY	1.396 W	6.74 A	05 Okt 2026 • 18.11.00	VALID	THERAPY • 99.4%
HD-05	STANDBY	279 W	1.29 A	05 Okt 2026 • 10.16.00	VALID	STANDBY • 93.6%
HD-06	THERAPY	1.540 W	6.95 A	05 Okt 2026 • 11.08.00	INVALID	THERAPY • 99.4%
HD-07	OFFLINE	16 W	0.05 A	05 Okt 2026 • 14.12.00	VALID	OFFLINE • 98.4%
HD-08	THERAPY	1.418 W	6.76 A	05 Okt 2026 • 17.06.00	VALID	THERAPY • 99.4%

Simulasi Edge AI — akurasi simulasi 97.8% • rata-rata keyakinan 98.4% • kesesuaian prediksi 100%. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Bukti Aturan & Referensi

Rule	Sumber	Penjelasan
DUP-002	Prototype: Aturan Anti-Duplikasi	Klaim identik dengan klaim CLM-2024-00077 yang berstatus sudah dibayar.
REPLACE-001	Konfigurasi Masa Penggantian Prototype; Permenkes No. 3 Tahun 2023 (referensi belum tersedia)	Penggantian terjadi sebelum masa penggantian minimum (2.00 tahun < 5 tahun).
PEER-001	Prototype: Metodologi Peer Group	Intensitas layanan 0.0167 berada 2.7× di atas median rumah sakit sejenis (0.0062).
IO-001	Prototype: Simulasi IoT/Edge AI	Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 3 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

TERSEDIATarif Acuan Internal (sintetis)
Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
TERSEDIAMetodologi Peer Group Prototype
Perbandingan hanya dilakukan terhadap rumah sakit dengan kelas dan wilayah yang sama, dinormalisasi terhadap jumlah tempat tidur.
TERSEDIAAturan Anti-Duplikasi Prototype
Klaim dengan kombinasi pasien, layanan, dan tanggal yang sama tidak boleh diajukan lebih dari satu kali.
BELUM TERSEDIAPermenkes No. 3 Tahun 2023
Referensi resmi belum tersedia dalam prototype.
TERSEDIASimulasi IoT/Edge AI Prototype
Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Ringkasan Evidence

Disusun oleh EvidenceAgentService (mock deterministik) — 7 agen.

Sistem menemukan 4 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00140 di RS Sehat Sentosa. Terdapat indikasi klaim berulang: Klaim identik dengan klaim CLM-2024-00077 yang berstatus sudah dibayar. Masa penggantian alat: Penggantian terjadi sebelum masa penggantian minimum (2.00 tahun < 5 tahun). Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Intensitas layanan berada di atas rumah sakit sejenis. Skor prioritas 90/100 (CRITICAL). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Jejak agen (deterministik)

Claim Agent
Klaim CLM-2026-00140 (Alat Bantu Dengar) pada RS Sehat Sentosa dengan nilai Rp 2.500.000.
Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms
Capacity Agent
Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.
Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms
Sensor Agent
Potensi ketidaksesuaian: HD-03 OFFLINE, HD-05 STANDBY, HD-07 OFFLINE pada periode klaim.
Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms
Rule Agent
4 aturan terpicu dengan total skor 90/100 (CRITICAL).
Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms
Policy Agent
5 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.
Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms
Peer Agent
Intensitas layanan rumah sakit 0.0167 dibanding median peer 0.0062 (2.7×).
Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms
Summary Agent
Ringkasan bukti dibuat untuk 4 rule terpicu.
Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Keputusan Petugas

Setiap keputusan memerlukan konfirmasi dan dicatat pada audit log.

Rule Tidak Terpicu

CAP-001CAP-002DUP-001PRICE-001

Rule yang tidak terpicu tetap ditampilkan agar hasil pemeriksaan dapat dijelaskan secara utuh.

Ringkasan Paket Bukti

ID: EVD-CLM-2026-00140

Dibuat: 19 Okt 2026 • 15.30.23

Bagian: 9

Buka Evidence Center