Evidence Package

KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Evidence ID

EVD-CLM-2026-00140

Claim ID

CLM-2026-00140

Kasus Verifikasi

CASE-2026-00154

Dibuat

19 Okt 2026 • 17.06.12

CRITICALBARUMODE DEMO — DATA SINTETIS

90/ 100

SKOR PRIORITAS

Rumah Sakit

RS Sehat Sentosa

DKI Jakarta • Kelas B

Ringkasan Eksekutif

Sistem menemukan 4 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00140 di RS Sehat Sentosa. Terdapat indikasi klaim berulang: Klaim identik dengan klaim CLM-2024-00077 yang berstatus sudah dibayar. Masa penggantian alat: Penggantian terjadi sebelum masa penggantian minimum (2.00 tahun < 5 tahun). Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Intensitas layanan berada di atas rumah sakit sejenis. Skor prioritas 90/100 (CRITICAL). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

1. Ringkasan Klaim

Data klaim sintetis yang sedang ditinjau.

ID Klaim: CLM-2026-00140
ID Pasien: PT-******9052
Rumah sakit: RS Sehat Sentosa (RS-H-001)
Layanan: Alat Bantu Dengar
Tanggal layanan: 5 Oktober 2026
Kuantitas: 1
Nilai klaim: Rp 2.500.000
Baris agregat harian: Tidak

2. Rule yang Terpicu

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta bobot skornya.

DUP-002: Klaim Identik yang Sudah Dibayar — Klaim identik dengan klaim CLM-2024-00077 yang berstatus sudah dibayar. (+30)
REPLACE-001: Masa Penggantian Alat — Penggantian terjadi sebelum masa penggantian minimum (2.00 tahun < 5 tahun). (+20)
PEER-001: Perbandingan Rumah Sakit Sejenis — Intensitas layanan 0.0167 berada 2.7× di atas median rumah sakit sejenis (0.0062). (+10)
IO-001: Ketidaksesuaian Klaim dengan Data Sensor — Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 3 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim. (+30)

3. Data Kapasitas

Kapasitas harian Alat Bantu Dengar berdasarkan sumber daya terkonfigurasi.

Tempat tidur: 240 TT
Dokter: 48 orang
Fisioterapis: 4 orang
Mesin cuci darah: 8 unit
Shift cuci darah / hari: 3 shift
Kapasitas fisioterapi: 32 sesi/hari
Kapasitas hemodialisis: 24 sesi/hari
Status kapasitas untuk klaim ini: Dalam kapasitas

4. Data Sensor

Simulasi telemetri mesin. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Periode: 2026-10-05
Mesin dipantau: 8 unit
HD-01: THERAPY • 1669 W • 6.84 A • tanda tangan valid
HD-02: THERAPY • 1542 W • 6.67 A • tanda tangan valid
HD-03: OFFLINE • 25 W • 0.03 A • tanda tangan valid
HD-04: THERAPY • 1396 W • 6.74 A • tanda tangan valid
HD-05: STANDBY • 279 W • 1.29 A • tanda tangan valid
HD-06: THERAPY • 1540 W • 6.95 A • tanda tangan tidak valid
HD-07: OFFLINE • 16 W • 0.05 A • tanda tangan valid
HD-08: THERAPY • 1418 W • 6.76 A • tanda tangan valid

5. Perbandingan Peer

Perbandingan hanya dengan rumah sakit kelas dan layanan yang sejenis.

Peer group: Kelas B • ALAT_BANTU_DENGAR
Volume layanan: 6
Kapasitas 30 hari: 360
Intensitas rumah sakit: 0.0167
Median peer: 0.0062
Rasio terhadap peer: 2.68×

6. Referensi Aturan

Knowledge base lokal prototype (RAG sederhana berbasis kata kunci).

Tarif Acuan Internal (sintetis): Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.
Metodologi Peer Group Prototype: Perbandingan hanya dilakukan terhadap rumah sakit dengan kelas dan wilayah yang sama, dinormalisasi terhadap jumlah tempat tidur.
Aturan Anti-Duplikasi Prototype: Klaim dengan kombinasi pasien, layanan, dan tanggal yang sama tidak boleh diajukan lebih dari satu kali.
Permenkes No. 3 Tahun 2023: Referensi resmi belum tersedia dalam prototype.
Simulasi IoT/Edge AI Prototype: Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

7. Timeline

Jejak aktivitas sistem dan petugas untuk klaim ini.

Timeline: Belum ada aktivitas tercatat.

8. Ringkasan Bukti (AI Deterministik)

Ringkasan disusun oleh service deterministik, bukan model generatif.

Ringkasan: Sistem menemukan 4 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00140 di RS Sehat Sentosa. Terdapat indikasi klaim berulang: Klaim identik dengan klaim CLM-2024-00077 yang berstatus sudah dibayar. Masa penggantian alat: Penggantian terjadi sebelum masa penggantian minimum (2.00 tahun < 5 tahun). Simulasi sensor menunjukkan beberapa mesin berada dalam kondisi offline atau standby ketika terdapat klaim. Intensitas layanan berada di atas rumah sakit sejenis. Skor prioritas 90/100 (CRITICAL). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

9. Riwayat Keputusan

Keputusan manusia yang tercatat (human-in-the-loop).

Multi-Agent Trace (Simulasi Arsitektur)

Arsitektur EvidenceAgentService dengan implementasi mock deterministik. Dirancang agar mudah diganti dengan API LLM tanpa mengubah pemanggil.

Claim Agent

Klaim CLM-2026-00140 (Alat Bantu Dengar) pada RS Sehat Sentosa dengan nilai Rp 2.500.000.

Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms

Capacity Agent

Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.

Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms

Sensor Agent

Potensi ketidaksesuaian: HD-03 OFFLINE, HD-05 STANDBY, HD-07 OFFLINE pada periode klaim.

Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms

Rule Agent

4 aturan terpicu dengan total skor 90/100 (CRITICAL).

Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms

Policy Agent

5 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.

Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms

Peer Agent

Intensitas layanan rumah sakit 0.0167 dibanding median peer 0.0062 (2.7×).

Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms

Summary Agent

Ringkasan bukti dibuat untuk 4 rule terpicu.

Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Referensi Aturan (RAG Lokal)

Tarif Acuan Internal (sintetis)TERSEDIA

Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.

Metodologi Peer Group PrototypeTERSEDIA

Perbandingan hanya dilakukan terhadap rumah sakit dengan kelas dan wilayah yang sama, dinormalisasi terhadap jumlah tempat tidur.

Aturan Anti-Duplikasi PrototypeTERSEDIA

Klaim dengan kombinasi pasien, layanan, dan tanggal yang sama tidak boleh diajukan lebih dari satu kali.

Permenkes No. 3 Tahun 2023BELUM TERSEDIA

Referensi resmi belum tersedia dalam prototype.

Simulasi IoT/Edge AI PrototypeTERSEDIA

Status mesin disimulasikan dari pola arus dan konsumsi daya. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Riwayat Keputusan

Human-in-the-loop — keputusan petugas.

Belum ada keputusan dicatat. Petugas dapat mencatat keputusan melalui halaman Detail Klaim atau Daftar Periksa.

Jejak Audit

Belum ada aktivitas audit untuk klaim ini.

Rincian Klaim

ID Pasien: PT-******9052
Layanan: Alat Bantu Dengar
Tanggal: 5 Oktober 2026
Nilai: Rp 2.500.000

Rule yang terpicu

DUP-002

HIGH+30

Klaim identik dengan klaim CLM-2024-00077 yang berstatus sudah dibayar.

REPLACE-001

MEDIUM+20

Penggantian terjadi sebelum masa penggantian minimum (2.00 tahun < 5 tahun).

PEER-001

LOW+10

Intensitas layanan 0.0167 berada 2.7× di atas median rumah sakit sejenis (0.0062).

IO-001

HIGH+30

Potensi ketidaksesuaian antara klaim dan data sensor: 3 mesin berada pada status OFFLINE/STANDBY pada periode ketika terdapat klaim.

Paket bukti ini dihasilkan oleh prototype dengan data sintetis. Sistem tidak menyatakan adanya fraud dan tidak menolak klaim secara otomatis. Keputusan akhir tetap berada pada petugas verifikasi manusia. Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.