Evidence Package

KlaimSense — BPJS Kesehatan Verification Intelligence

Evidence ID

EVD-CLM-2026-00035

Claim ID

CLM-2026-00035

Kasus Verifikasi

—

Dibuat

20 Okt 2026 • 20.39.55

LOWBARUMODE DEMO — DATA SINTETIS

20/ 100

SKOR PRIORITAS

Rumah Sakit

RSUD Sinar Lestari

Jawa Barat • Kelas A

Ringkasan Eksekutif

Sistem menemukan 1 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00035 di RSUD Sinar Lestari. Kewajaran harga perlu ditinjau: Harga satuan Rp 518.664 berada di atas harga acuan Rp 350.000 (selisih Rp 168.664 per satuan). Skor prioritas 20/100 (LOW). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

1. Ringkasan Klaim

Data klaim sintetis yang sedang ditinjau.

ID Klaim: CLM-2026-00035
ID Pasien: PT-******8510
Rumah sakit: RSUD Sinar Lestari (RS-H-003)
Layanan: Obat Penyakit Kronis
Tanggal layanan: 29 September 2026
Kuantitas: 2
Nilai klaim: Rp 1.037.328
Baris agregat harian: Tidak

2. Rule yang Terpicu

Daftar aturan deterministik yang terpicu beserta bobot skornya.

PRICE-001: Harga di Atas Acuan — Harga satuan Rp 518.664 berada di atas harga acuan Rp 350.000 (selisih Rp 168.664 per satuan). (+20)

3. Data Kapasitas

Kapasitas harian Obat Penyakit Kronis berdasarkan sumber daya terkonfigurasi.

Tempat tidur: 463 TT
Dokter: 175 orang
Fisioterapis: 9 orang
Mesin cuci darah: 14 unit
Shift cuci darah / hari: 3 shift
Kapasitas fisioterapi: 72 sesi/hari
Kapasitas hemodialisis: 42 sesi/hari
Status kapasitas untuk klaim ini: Dalam kapasitas

4. Data Sensor

Simulasi telemetri mesin. Nilai simulasi prototype, bukan validasi pada data rumah sakit nyata.

Data sensor: Tidak tersedia untuk periode ini

5. Perbandingan Peer

Perbandingan hanya dengan rumah sakit kelas dan layanan yang sejenis.

Peer group: Kelas A • OBAT_KRONIS
Volume layanan: 4
Kapasitas 30 hari: 3150
Intensitas rumah sakit: 0.0013
Median peer: 0.0013
Rasio terhadap peer: 0.98×

6. Referensi Aturan

Knowledge base lokal prototype (RAG sederhana berbasis kata kunci).

Tarif Acuan Internal (sintetis): Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.

7. Timeline

Jejak aktivitas sistem dan petugas untuk klaim ini.

Timeline: Belum ada aktivitas tercatat.

8. Ringkasan Bukti (AI Deterministik)

Ringkasan disusun oleh service deterministik, bukan model generatif.

Ringkasan: Sistem menemukan 1 indikasi ketidaksesuaian pada klaim CLM-2026-00035 di RSUD Sinar Lestari. Kewajaran harga perlu ditinjau: Harga satuan Rp 518.664 berada di atas harga acuan Rp 350.000 (selisih Rp 168.664 per satuan). Skor prioritas 20/100 (LOW). Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.

9. Riwayat Keputusan

Keputusan manusia yang tercatat (human-in-the-loop).

Multi-Agent Trace (Simulasi Arsitektur)

Arsitektur EvidenceAgentService dengan implementasi mock deterministik. Dirancang agar mudah diganti dengan API LLM tanpa mengubah pemanggil.

Claim Agent

Klaim CLM-2026-00035 (Obat Penyakit Kronis) pada RSUD Sinar Lestari dengan nilai Rp 1.037.328.

Mengambil klaim yang mencurigakan • deterministik • 7 ms

Capacity Agent

Tidak ditemukan pelanggaran kapasitas untuk klaim ini.

Mengambil informasi kapasitas rumah sakit • deterministik • 3 ms

Sensor Agent

Tidak ditemukan mesin OFFLINE/STANDBY pada periode klaim.

Mengambil data sensor • deterministik • 8 ms

Rule Agent

1 aturan terpicu dengan total skor 20/100 (LOW).

Mengambil rule yang terpicu • deterministik • 6 ms

Policy Agent

1 referensi aturan/knowledge base lokal dikaitkan dengan klaim ini.

Mengambil referensi aturan • deterministik • 8 ms

Peer Agent

Intensitas layanan rumah sakit 0.0013 dibanding median peer 0.0013 (1.0×).

Membandingkan dengan rumah sakit sejenis • deterministik • 6 ms

Summary Agent

Ringkasan bukti dibuat untuk 1 rule terpicu.

Membuat ringkasan bukti • deterministik • 9 ms

Referensi Aturan (RAG Lokal)

Tarif Acuan Internal (sintetis)TERSEDIA

Tarif acuan sintetis: Fisioterapi Rp150.000/sesi; Hemodialisis Rp450.000/sesi; Alat Bantu Dengar Rp2.500.000/unit; Obat Kronis Rp350.000/bulan.

Riwayat Keputusan

Human-in-the-loop — keputusan petugas.

Belum ada keputusan dicatat. Petugas dapat mencatat keputusan melalui halaman Detail Klaim atau Daftar Periksa.

Jejak Audit

Belum ada aktivitas audit untuk klaim ini.

Rincian Klaim

ID Pasien: PT-******8510
Layanan: Obat Penyakit Kronis
Tanggal: 29 September 2026
Nilai: Rp 1.037.328

Rule yang terpicu

PRICE-001

MEDIUM+20

Harga satuan Rp 518.664 berada di atas harga acuan Rp 350.000 (selisih Rp 168.664 per satuan).

Paket bukti ini dihasilkan oleh prototype dengan data sintetis. Sistem tidak menyatakan adanya fraud dan tidak menolak klaim secara otomatis. Keputusan akhir tetap berada pada petugas verifikasi manusia. Temuan ini merupakan indikasi yang perlu diverifikasi dan bukan keputusan final mengenai fraud. Keputusan akhir berada pada petugas verifikasi manusia.